Sí. No es necesario recibir una carta de denegación completa para que valga la pena disputar una reclamación de seguro.
Una aseguradora puede reconocer que ocurrió una pérdida cubierta y aun así no estar de acuerdo sobre cuánto debe. Es posible que apruebe los daños en una parte de su propiedad mientras niega los de otra, emita un pago que esté muy por debajo del presupuesto de su contratista, excluya ciertas reparaciones de su alcance de pérdida o aplique las disposiciones de la póliza de una manera que reduzca significativamente la cantidad pagada.
Para un asegurado, el resultado puede ser casi tan difícil como una denegación total: la compañía de seguros ha pagado algo, pero no lo suficiente para cubrir realmente la pérdida amparada.
Una Abogado de reclamos de seguros en Houston puede revisar la póliza, el cálculo y la postura de cobertura de la aseguradora, las pruebas que respaldan la pérdida y la forma en que se manejó el reclamo para determinar si se pueden deber beneficios adicionales.
En The Law Offices of Colby Lewis, representamos a los asegurados de Texas en disputas relacionadas con reclamaciones de seguros denegadas, retrasadas y pagadas de forma insuficiente. Un pago parcial de su aseguradora no significa necesariamente que la reclamación se haya resuelto correctamente.
¿Cómo es una reclamación de seguro mal pagada?
El pago insuficiente por parte del seguro no se limita a que una aseguradora simplemente ofrezca una cifra menor a la que el asegurado esperaba. El desacuerdo a menudo se reduce a qué daños están cubiertos, qué trabajo es razonablemente necesario, cómo deben realizarse las reparaciones y cuánto costarán realmente esas reparaciones.
Por ejemplo, el propietario de un inmueble en Houston puede recibir un presupuesto de seguro que paga por varias reparaciones en el techo, incluso aunque un contratista crea que los daños requieren un reemplazo más extenso. Una aseguradora podría aceptar reemplazar el panel de yeso dañado, pero excluir los daños por agua relacionados. Puede aprobar una parte de los daños causados por una tormenta mientras califica otra parte como desgaste, deterioro o daños causados por un evento excluido.
Otros indicios de que una reclamación pudo haber sido pagada de menos incluyen:
- El presupuesto de la aseguradora es sustancialmente menor que los presupuestos de contratistas calificados.
- Faltan mano de obra, materiales o elementos de reparación necesarios en el presupuesto de la aseguradora.
- La aseguradora acepta la cobertura de una parte de los daños, pero rechaza los daños estrechamente relacionados.
- El perito atribuye parte de los daños a una exclusión sin explicar adecuadamente su decisión.
- La aseguradora utiliza la depreciación, los deducibles, los límites u otras disposiciones de la póliza de una manera que usted no comprende.
- Los daños adicionales descubiertos durante las reparaciones se rechazan sin una investigación significativa.
- El pago es insuficiente para restaurar la propiedad a su condición previa al daño.
- La aseguradora deja de responder después de emitir un pago inicial.
El hecho de que la compañía de seguros haya emitido un cheque no establece automáticamente que su valoración sea correcta.
Una denegación parcial sigue siendo una decisión de cobertura
Una denegación parcial generalmente ocurre cuando una compañía de seguros acepta cierta parte de una reclamación, pero se niega a cubrir otra parte.
Supongamos que una tormenta de viento daña una vivienda en Houston. La aseguradora reconoce que las tejas sufrieron daños y efectúa un pago para reparaciones limitadas del techo, pero niega los daños en el interior de la vivienda alegando que el asegurado no protegió adecuadamente la propiedad después de la tormenta. Esa disputa puede involucrar tanto al monto de la pérdida y la interpretación que la aseguradora haga de la póliza.
Otro asegurador podría aceptar que el agua ingresó a la propiedad, pero sostener que ciertos daños resultantes entran dentro de una exclusión. En un reclamo comercial, una compañía aseguradora podría aceptar los daños materiales a la propiedad mientras disputa la totalidad o parte de una pérdida reclamada por interrupción del negocio.
Estos no son tecnicismos menores. Una denegación parcial puede dejar a un asegurado responsable de miles —o sustancialmente más— en reparaciones u otras pérdidas que el asegurado cree que deberían estar cubiertas.
¿Por qué mi compañía de seguros pagó menos que el presupuesto de mi contratista?
Una diferencia entre un presupuesto de seguro y el presupuesto de un contratista no demuestra, por sí sola, que la aseguradora haya hecho algo indebido. Los presupuestos pueden diferir legítimamente.
La pregunta importante es ¿Por qué Ellos difieren.
Es posible que el perito de seguros no incluya en su evaluación algún daño que haya identificado un contratista. Las partes pueden tener opiniones divergentes sobre si un elemento debe repararse o reemplazarse, la cantidad de material necesaria, los costos de mano de obra vigentes o si es necesario realizar ciertos trabajos para llevar a cabo una reparación adecuada.
También puede haber cuestiones de cobertura ocultas dentro de lo que inicialmente parece ser un desacuerdo sobre precios.
Por ejemplo, una aseguradora puede excluir un componente dañado porque considera que el problema ya existía antes del evento cubierto. Si el asegurado cuenta con fotografías, informes de inspección, registros de mantenimiento, información meteorológica o pruebas periciales que indiquen lo contrario, la conclusión de la aseguradora podría merecer un análisis más detallado.
¿Cómo puede un abogado de reclamos de seguros de Houston ayudar con un reclamo pagado de más?
El papel de un abogado no es simplemente exigir un cheque más grande. El primer paso es determinar por qué el pago es menor que la pérdida reclamada y si la postura de la aseguradora está respaldada por la póliza, la evidencia y la ley de Texas.
Dependiendo de la disputa, un abogado puede:
- Revise la póliza de seguro completa, los endosos, las exclusiones y los límites aplicables.
- Compare el presupuesto de la aseguradora con los presupuestos del contratista, las facturas, las fotografías y otra documentación.
- Examine la explicación de la compañía de transporte para denegar partes específicas del reclamo.
- Identifique si se necesita evidencia adicional para determinar la causa o la magnitud del daño.
- Comuníquese directamente con la aseguradora y sus representantes.
- Presente documentación complementaria que respalde el pago adicional.
- Evalúa si la aseguradora cumplió con los requisitos aplicables de Texas en materia de tramitación de reclamaciones.
- Determine si aplica la tasación u otro procedimiento de resolución de disputas.
- Iniciar un proceso judicial cuando las circunstancias justifiquen una acción legal.
Lo que tiene sentido en un reclamo puede ser innecesario en otro. Un desacuerdo sobre el precio de la reparación requiere un análisis diferente al de una disputa sobre si la pérdida está cubierta o no.
La ley de Texas regula cómo las aseguradoras manejan las reclamaciones
Las aseguradoras de Texas no tienen discreción ilimitada a la hora de investigar y resolver reclamaciones.
Capítulo 541 del Código de Seguros de Texas aborda los métodos desleales de competencia y los actos o prácticas desleales o engañosas en el negocio de seguros. Entre otras prácticas de indemnización prohibidas, la ley de Texas aborda la falta de intento de buena fe por parte de una aseguradora para lograr una indemnización rápida, justa y equitativa de un reclamo cuando su responsabilidad se ha vuelto razonablemente clara.
Texas también cuenta con requisitos legales que rigen el manejo y pago de ciertas reclamaciones de seguros. Capítulo 542 del Código de Seguros de Texas contiene disposiciones destinadas a promover el pronto pago de reclamaciones y establece plazos y requisitos que pueden aplicarse durante el proceso de reclamación.
No toda oferta de acuerdo baja o desacuerdo de cobertura constituye mala fe o una infracción del Código de Seguros. Las aseguradoras tienen derecho a investigar reclamaciones y plantear disputas legítimas de póliza o de hechos. Sin embargo, el hecho de que una aseguradora haya pagado una parte de una reclamación no exime automáticamente al resto de su conducta en el manejo de la misma de ser revisada.
¿Qué pruebas pueden ayudar a impugnar un pago insuficiente?
La solidez de una disputa por pago insuficiente suele depender en gran medida de la documentación.
No descarte la estimación de la aseguradora simplemente porque no esté de acuerdo con ella. En su lugar, conserve todo el expediente del siniestro que tenga a su disposición, incluida la correspondencia y los documentos que muestren cómo la compañía llegó a su decisión.
La evidencia útil puede incluir:
- La póliza de seguro completa y todos los endosos
- El presupuesto y la explicación de pago de la aseguradora
- Cartas de denegación parcial o de cobertura
- Estimates de contratistas y reparaciones
- Fotografías y video de los daños
- Fotografías anteriores a la pérdida, cuando estén disponibles
- Reportes de inspección
- Recibos y facturas
- Comunicaciones con los ajustadores
- Evidencia de reparaciones temporales o de emergencia
- Registros de mantenimiento
- Informes periciales cuando corresponda
Si el presupuesto de un contratista es sustancialmente más alto que el del seguro, mire más allá de los totales. Una comparación línea por línea a veces puede revelar exactamente dónde radica el desacuerdo.
¿Puedo presentar una reclamación de seguro suplementario?
En algunos casos, los daños o costos adicionales no se hacen evidentes hasta que comienzan las reparaciones. Dependiendo de la póliza y de las circunstancias, se puede presentar documentación adicional a la compañía de seguros para su consideración.
Una solicitud suplementaria debe estar respaldada por pruebas en lugar de limitarse a afirmar que el pago original fue demasiado bajo. Las estimaciones actualizadas, las fotografías, las facturas, las opiniones de ingeniería o la documentación de daños recién descubiertos pueden ayudar a explicar por qué se solicitan beneficios de seguro adicionales.
Sin embargo, un reclamo suplementario no es automáticamente la solución correcta para cada disputa. Cuando una aseguradora ya ha adoptado una postura firme sobre la cobertura o se ha negado reiteradamente a considerar la evidencia relevante, es posible que el asegurado deba evaluar otras opciones.
¿Qué pasa con el proceso de tasación?
Algunas pólizas de seguro contienen una cláusula de tasación diseñada para resolver desacuerdos sobre el monto de una pérdida cubierta. El procedimiento preciso depende de la política y de la ley de Texas aplicable.
La tasación puede ser útil en las circunstancias adecuadas, pero no es una solución universal. Una disputa sobre cuánto cuesta reparar los daños cubiertos es diferente de una disputa sobre si la póliza ofrece cobertura para los daños en primer lugar.
En Oficina del Asesor Público de Seguros identifica la tasación como un método potencial para resolver ciertas disputas de pago de reclamaciones, junto con opciones como comunicarse con la aseguradora, presentar una reclamación ante el Departamento de Seguros de Texas, consultar a un ajustador público o comunicarse con un abogado.
Antes de invocar la tasación, puede ser útil comprender exactamente qué cuestiones están en disputa y qué derechos u obligaciones crea el lenguaje de tasación de la póliza.
Tenga cuidado al aceptar un pago como resolución definitiva
Recibir un cheque de seguro puede generar la sensación de que el reclamo ha terminado, particularmente cuando la aseguradora describe el pago como su evaluación final.
No asuma que el idioma necesariamente responde a todas las preguntas sobre sus derechos.
Revise detenidamente los documentos adjuntos. Determine qué cubre el pago, qué se excluyó, si se retuvo la depreciación, si pueden estar disponibles beneficios adicionales después de las reparaciones y si la aseguradora ha solicitado documentación adicional.
Lo más importante es que no firme un documento de liberación, acuerdo de conciliación u otro documento que no entienda simplemente porque la compañía de seguros haya emitido algún pago.
Un pago insuficiente puede tener consecuencias financieras reales
Una diferencia modesta en una estimación es una cosa. Un déficit sustancial en la reclamación es otra.
Si una aseguradora paga $20,000 para reparaciones que, según estimaciones razonables, costarán $60,000, el hecho de que se haya realizado ese pago inicial no ayuda mucho a resolver el problema del asegurado. El propietario sigue enfrentándose a un déficit de $40,000, a menos que haya otra explicación —como el deducible, el límite de la póliza, la depreciación, las mejoras no cubiertas o una exclusión legítima— que lo justifique.
Por eso las disputas por pagos insuficientes deben analizarse basándose en la póliza real y las pruebas, y no en el simple hecho de que la aseguradora haya pagado algo.
¿Cuándo debo contactar a un abogado de reclamos de seguros?
No es necesario necesariamente contratar a un abogado cada vez que no esté de acuerdo con el cálculo de un ajustador. Algunas discrepancias se pueden resolver proporcionando fotografías adicionales, presupuestos de contratistas, facturas u otra información a la aseguradora.
La revisión legal se vuelve más importante cuando la diferencia es sustancial, la aseguradora se niega a explicar su postura, se han denegado partes importantes de la reclamación, la compañía parece ignorar evidencia relevante o la disputa involucra un lenguaje de póliza complicado.
Esperar indefinidamente a que la compañía de seguros reconsidere su postura puede crear problemas por sí mismo. Las pólizas de seguros y la ley de Texas pueden imponer plazos que afectan la capacidad de presentar un reclamo o demanda.
Hable con un abogado de reclamos de seguros en Houston sobre un reclamo mal pagado
Un pago parcial no es necesariamente un pago justo, y una denegación parcial no significa que haya llegado al final del proceso de reclamo.
Si cree que su compañía de seguros ha subvaluado sus pérdidas, ha excluido daños cubiertos o no ha investigado adecuadamente parte de su reclamo, El bufete de Colby Lewis puede revisar la disputa y ayudarle a entender sus opciones.
Nuestra firma representa a los asegurados de Houston y Texas en disputas que involucran reclamos de seguros denegados, retrasados y mal pagados. Podemos examinar la póliza, la explicación de la aseguradora, los estimados, la evidencia de respaldo y el historial de manejo del reclamo para determinar qué medidas pueden ser apropiadas.
Póngase en contacto con el bufete de abogados de Colby Lewis. para hablar con un abogado de reclamos de seguros de Houston sobre su reclamo.
Aviso legal: Este artículo se proporciona únicamente con fines informativos generales y no constituye asesoramiento legal. La cobertura de seguro, los requisitos de las reclamaciones, los plazos, los recursos disponibles y los posibles resultados dependen de la póliza específica y de las circunstancias de cada reclamación. Los resultados anteriores no garantizan resultados futuros. Consulte a un abogado con respecto a su situación individual.
